Formulaire éco-manif

Prêt de gobelets et vaisselle réutilisables

particulierassociation

Nom et prénom *

Adresse *

Code postal* Commune*

Nom de l'association*

Nom et prénom de la personne référente *

Nom et prénom de la personne signataire *

Fonction de la personne signataire *

Adresse du siège social*
NAF / SIRET*
Ce numéro est nécessaire pour la facturation par la Trésorerie.

Code postal* Commune*

Téléphone*

Saisir un numéro de téléphone valide à 10 chiffres, sans espace entre chaque chiffre. Ex: 0555675432

E-mail*

Saisir une adresse mail valide, de la forme : nom@monfournisseur.ext

Nombre de gobelets

Nombre de gobelets limités à 300 dans le cadre d'une convention annuelle

Nombre de kit (1 kit = 25 assiettes / 25 fourchettes / 25 cuillères / 25 couteaux)

Nombre limité à 8 kits (dans la limite des stocks disponibles)
5€HT/par kit (frais de lavage)
Mettre 0 si vous ne souhaitez pas de vaisselle.

Nature de la convention
PonctuelleAnnuelle

Nom/nature de l'événement* Lieu*

Date de l'événement *

Si l'événement dure plusieurs jours, mettre la date de début.

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont transmises à l'équipe prévention à Evolis 23. Les coordonnées renseignées sont nécessaires et utilisées à l'élaboration de la convention pour l'obtention de la vaisselle. En savoir plus sur la gestion des données personnelles.