Formulaire éco-manif Prêt de gobelets et vaisselle réutilisables particulierassociation Nom et prénom * Adresse * Code postal* Commune* Nom de l'association* Nom et prénom de la personne référente * Nom et prénom de la personne signataire * Fonction de la personne signataire * Adresse du siège social* NAF / SIRET* Ce numéro est nécessaire pour la facturation par la Trésorerie. Code postal* Commune* Téléphone* Saisir un numéro de téléphone valide à 10 chiffres, sans espace entre chaque chiffre. Ex: 0555675432 E-mail* Saisir une adresse mail valide, de la forme : nom@monfournisseur.ext Nombre de gobelets Nombre de gobelets limités à 300 dans le cadre d'une convention annuelle Nombre de kit (1 kit = 25 assiettes / 25 fourchettes / 25 cuillères / 25 couteaux) Nombre limité à 8 kits (dans la limite des stocks disponibles)5€HT/par kit (frais de lavage) Mettre 0 si vous ne souhaitez pas de vaisselle. Nature de la convention PonctuelleAnnuelle Nom/nature de l'événement* Lieu* Date de l'événement * Si l'événement dure plusieurs jours, mettre la date de début. Lieu de préférence pour retirer les gobelets/vaisselle :* Secteur Guéret ( ESAT Le Masgerot, St-Sulpice-le-Gtois)Secteur La Souterraine (Association Bocal et Phacélie, La Maison d'A COTE, La Souterraine) Par l'envoi de ce formulaire, je certifie l'exactitude des données fournies précédemment et je valide leur exploitation par Evolis 23 dans le but d'exécuter le service concerné. Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont transmises à l'équipe prévention à Evolis 23. Les coordonnées renseignées sont nécessaires et utilisées à l'élaboration de la convention pour l'obtention de la vaisselle. Les données peuvent être transmises au Trésor Public si facturation du service. Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant la Ligne Info Déchets par mail relationusagers@evolis23.fr En savoir plus sur la gestion des données personnelles.
