PRISE DE RENDEZ-VOUS ASSAINISSEMENT COLLECTIF

Objet du rendez-vous

Motif* ---Diagnostic préalable à une venteContrôle de chantierAutre (à préciser dans votre message)
Commune du bien concerné* : ---AZAT-CHATENETANZEMELIZIERESMAISONNISSES
Si votre commune n'apparaît pas dans la liste, elle ne dépend pas du service Eau & Assainissement d'Evolis 23. Veuillez-vous rapprocher de votre commune pour connaître votre interlocuteur.

Adresse du bien concerné * :

Etes-vous le propriétaire du bien concerné ?* ouinon

Coordonnées du propriétaire

Nom et prénom * :

Adresse postale * :

N° tél et/ou mail *:
Cochez cette case pour que le rapport soit envoyé par mail à cette adresse mail.
Envoyer la facture à cette adresse postale ? ouinon

SIRET (à indiquer pour une entreprise) :

Le rendez-vous

Personne présente au rendez-vous (obligatoire pour la réalisation du contrôle)* :
PropriétaireDemandeurAutre, à préciser

Période de présence sur le bien à contrôler* :
Du Au
Ces informations ne sont qu'indicatives et ne garantissent en rien un rendez-vous dans cette période. Le service reviendra vers vous pour vous proposer un rendez-vous selon la disponibilité des technicien.nes dans les plages horaires suivantes : du lundi au jeudi, 9h-16h / le vendredi, 9h-15h.

Votre message

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